FICHAMENTO-ARTIGO 8
Ficha de Resumo
Ficha de Resumo
Tratamento endovascular híbrido de aneurisma da artéria subclávia associado à síndrome de Marfan: relato de caso
André de Araújo Sacchi,Mestre. Professor assistente, Departamento de Cirurgia, Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), Campina Grande, PB. Especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular, SBACV. Chefe, Serviço de Cirurgia Endovascular, Hospital Antonio Targino, Campina Grande, PB; Alzumar Zacarias de Medeiros, Professor assistente, Departamento de Cirurgia, Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), Campina Grande, PB. Médico assistente, Serviço de Cirurgia Endovascular, Hospital Antonio Targino, Campina Grande, PB. Especialista em Cirurgia Vascular, SBACV ; Roberto Ribeiro Filho, Médico assistente, Serviço de Cirurgia Endovascular, Hospital Antonio Targino, Campina Grande, PB. Especialista em Cirurgia Vascular, SBACV.
Os aneurismas da artéria subclávia (AAScl) são raros (< 1%) em relação a todos os aneurismas periféricos . Podem ser assintomáticos, apresentando apenas massa pulsátil na região supraclavicular, ou complicados, evoluindo para embolização distal, trombose ou compressão de estruturas adjacentes. Se não tratados, podem levar a rotura ou isquemia do membro superior acometido.
A terapia convencional envolve a exclusão do aneurisma. Porém, em pacientes submetidos previamente a uma esternotomia mediana, o procedimento torna-se um desafio. O tratamento endovascular tem sido indicado nas doenças da artéria subclávia, como em casos de aneurismas ou lesões traumáticas, com o propósito de realizar um procedimento minimamente invasivo .
O caso apresentado é de uma paciente com síndrome de Marfan diagnosticada com um aneurisma assintomático da artéria subclávia direita ocorrido após cirurgia aberta de dissecção aórtica tipo A. Neste artigo,foi discutida a técnica híbrida no tratamento do aneurisma da artéria subclávia direita.
Paciente feminina de 46 anos com síndrome de Marfan foi diagnosticada com aneurisma assintomático da artéria subclávia direita com 3 cm de diâmetro. A paciente tem história prévia de dissecção aórtica aguda Stanford Tipo A (DeBakey Tipo I) tratada três anos antes com correção cirúrgica aberta, incluindo implante de prótese biológica na posição da valva aórtica e interposição aórtica ascendente com prótese de dácron (28 mm).
Foi indicado tratamento híbrido cirúrgico com exclusão da origem da artéria subclávia via tratamento endovascular. Realizou-se incisão transversal supraclavicular com exposição e isolamento das artérias subclávia e carótida comum direita. Os troncos costocervical e tireocervical e a artéria torácica interna foram isolados e ligados. Após a identificação de fluxo patente em ambas as artérias vertebrais através do eco-Doppler e da angiografia digital, optou-se pela ligadura da artéria vertebral direita. Realizou-se heparinização sistêmica (70 UI/kg). Obteve-se acesso percutâneo femoral direito retrógrado para angiografia do arco aórtico. Foi interposto enxerto tubular reto de 8 mm de PTFE anelado, com anastomose proximal terminolateral na carótida comum direita. Após a confecção da anastomose, foi colocado um introdutor 12F de 30 cm de comprimento (W.L. Gore & Associates, Flagstaff, Arizona, EUA) pelo enxerto tubular e, através deste, introduziu-se um fio guia Amplatz (COOK) até o arco aórtico. Por meio do fio guia rígido, procedeu-se à colocação de endoprótese GORE Excluder – extensão Ilíaca (W.L. Gore & Associates, Flagstaff, Arizona, EUA), medindo 16 mm x 10 mm e 7 cm de comprimento, estendendo-se desde a origem do tronco braquicefálico até a carótida comum, excluindo-se a origem da artéria subclávia. O segmento distal do aneurisma foi isolado, transeccionando-se e ligando-se a artéria subclávia junto à clavícula. Uma segunda dissecção infraclavicular foi realizada para acesso à artéria axilar direita. A prótese de PTFE foi posicionada abaixo da clavícula para anastomose terminoterminal com a artéria axilar direita.
No pós-operatório imediato, a paciente apresentava pulso palpável para todo o membro superior direito e queixas leves de parestesia nesse membro e no local da cirurgia. Recebeu alta hospitalar sem anormalidades ou intercorrências, fazendo uso de antiagregante plaquetário (clopidogrel 75 mg/dia + ácido acetilsalicílico 100 mg/dia).
A incidência atual de aneurisma da artéria subclávia é desconhecida. Dent et al. registraram somente dois (0,13%) casos de aneurismas de artérias subclávias em uma revisão de literatura de 1.488 pacientes com aterosclerose.
A paciente apresentava aneurisma da artéria subclávia direita, englobando a artéria carótida comum próximo à bifurcação do tronco braquicefálico. Qualquer procedimento cirúrgico aberto para tratar um aneurisma nessa localização iria requerer acesso transesternal. Considerando-se a esternotomia prévia para a paciente e suas comorbidades, essa opção não seria favorável. Neste caso, optou-se pela técnica híbrida – tratamento endovascular associado a cirurgia aberta. Através da técnica endovascular, foi feita implantação de endoprótese recoberta desde o tronco braquicefálico até a carótida comum, cobrindo o óstio da artéria subclávia direita. Quanto à técnica cirúrgica, realizou-se ponte carótida-axilar direita. Essa abordagem já foi realizada com sucesso por outros autores em aneurismas isolados da artéria subclávia ou mesmo bilateral.
Outra opção de tratamento seria a inclusão de uma endoprótese na subclávia, excluindo-se o aneurisma desde o seu colo proximal até o colo distal. Essa opção representaria dificuldades de execução, pois, no caso em questão, o colo proximal não tinha comprimento suficiente para ancorar uma endoprótese sem a oclusão do óstio da artéria carótida comum direita.
Outra questão a se considerar é a diferença de diâmetros entre o tronco braquicefálico e a artéria subclávia distal. Não existe, no mercado, dispositivo disponível que possa ser utilizado com as medidas necessárias. Mesmo assim, teríamos que revascularizar a carótida direita, que estaria ocluída pela endoprótese.
A combinação de endoprótese revestida desde o tronco braquicefálico até a artéria carótida comum direita com ponte carótida-axilar direita, mesmo com ligadura da artéria vertebral direita, tornou possível a exclusão do aneurisma da artéria subclávia direita, mantendo-se preservado o fluxo arterial cerebral, com tempo mínimo de isquemia cerebral.
A endoprótese utilizada está comercialmente disponível no mercado. A técnica endovascular pode ser associada à técnica cirúrgica aberta, tornando-se um procedimento de opção para tratamento do aneurisma da artéria subclávia.
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