Ficha de Resumo
Correlação genótipo-fenótipo em pacientes com síndrome de Rett brasileiro
Arq. Neuro Psiquiatr. vol.67 no.3a São Paulo setembro 2009
Fernanda T. de Lima, Médica Geneticista Clínico, Ciências in Doutorado, Centro de Genética Médica, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, Brasil; Decio Brunoni, Médico Geneticista Clínico, Livre Docente, Centro de Genética Médica, UNIFESP; Programa de Pós-Graduação in Distúrbios do Desenvolvimento da Universidade Presbiteriana Mackenzie, São Paulo, SP, Brasil; José Salomão Schwartzman, Neuropediatra Médico, Medicina in Doutorado, Programa de Pós-Graduação in Distúrbios do Desenvolvimento da Universidade Presbiteriana Mackenzie, São Paulo SP, Brasil, Associação Brasileira de Síndrome de Rett, São Paulo, SP, Brasil; Maria Cristina Pozzi, Médica Neuropediatra, Mestrado em Medicina, Associação Brasileira de Síndrome de Rett, São Paulo, SP, Brasil; Kok Fernando, Médico Neuropediatra, Pós-doutorado in Medicina, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil; Yara Juliano, Administradora Hospitalar, Ciências in Doutorado, Professora Titular da Disciplina de Saúde Coletiva da Universidade de Santo Amaro, São Paulo, SP, Brasil; Lygia da Veiga Pereira, Física, Ciências Biomédicas Doutorado em, Livre Docente, Laboratório de Genética Molecular, de Biociências, USP Instituto. Financiamento: IRSA - Associação Síndrome de Rett Internacional; FADA - Fundo de Auxílio EAo Docentes e Alunos da UNIFESP-EPM; CAPES - Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior; FAPESP - Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo.
Síndrome de Rett (RS) é um X-lig neurodesenvolvimentais doença autossômica dominante, com uma prevalência estimada de uma em 15 mil meninas. Há uma evolução típica da doença, embora algumas das meninas mostrem uma evolução de variantes e são descritas como as formas atípicas de RS 1,2.
Todos os 140 pacientes foram examinados por neuropediatras e geneticista, seguindo o mesmo protocolo clínico. Os critérios diagnósticos utilizados para classificar os pacientes como RS clássica foram os recomendados pela "Síndrome de Rett Critérios Diagnósticos do Grupo de Trabalho" . Os pacientes preencheram os critérios atípica Hagberg , Excet a idade mínima de 10 anos. A maioria dos pacientes foram atendidos na Associação Brasileira de Síndrome de Rett, em São Paulo, Brasil.
Cento e quarenta pacientes do sexo feminino foram avaliados com hipótese clínica de RS. Trinta e cinco pacientes foram excluídos por atraso de grandes alterações estruturais encontradas na MECP2 gene (detectadas ou suspeitas). Beetween restante dos pacientes havia dois pares de gêmeos concordantes. Entre os 105 pacientes, 68% tiveram RS clássica e 27% eram atípicos. Cinco pacientes não foram classificadas devido à sua idade, ou porque apresentou um quadro clínico muito sugestivo inicial, mas os critérios diagnósticos eram impossíveis de aplicar, pois eles foram classificados como "não classificado". A idade média dos pacientes na primeira avaliação foi de 8 anos (DP 5,44 anos), variando de 1 ano e 7 meses e 27 anos e 11 meses de idade.
No total, 84 pontos variações foram encontrados em 74 pacientes, incluindo os dois pares de gêmeos, resultando em uma freqüência de detecção de 70% (72/103, considerando os gêmeos como uma). Destes, 68 foram considerados patogênicos (81% de todas as variações), e 4 não foram descritos anteriormente. Doze variações em silêncio (14,3% de todas as variações); 1 não descrito anteriormente. Três missense polimorfismos não-patogênicos (3,65% de todas as variações), descrito anteriormente, e uma alteração cuja patogenicidade não foi previamente determinado também foram encontrados (1,1% de todas as variações). Seis pacientes apresentaram não-patogênico apenas variações (5,8%). A T transições C em ilhas CpG totalizam 88,1% (74/84). A maioria das mutações de ponto patogênicas foram concentrados na ligação de domínio de metila (DMO) (25/66 - 36%). A freqüência de mutações de ponto patogênicas foi de 64,1% (66/103).
Três pacientes merecem especial atenção. Dois foram atípicos, uma tinha manchas hipercrômicas, lineares e cariótipo normal e o outro teve uma anomalia cromossômica, t (4) (q11), 14 (P11). Nenhum deles tinha qualquer mutação de ponto detectado. O terceiro paciente teve um fenótipo clássico, mas altos níveis de ácido láctico e pirúvico. Este paciente teve a mutação T158M, descrito anteriormente. Todos foram incluídos porque considerou-se interessante verificar se eles tinham MECP2 mutações.
A distribuição de mutações de ponto patogênicas detectados entre os pacientes atípicos foi de 58,8% (10/17) naqueles com fruste do forme, 33,3% (06/02) naqueles com variação congênita; 66,7% (03/02) em pacientes com regressão tardia e ninguém naqueles com crise mais cedo.
Inicialmente, os pacientes foram agrupados conforme a presença ou ausência de mutações detectadas ponto patogênicos. Os pacientes com mutações de ponto patogênicas são mais propensos a apresentar a forma clássica (p = 0,056) e as irregularidades respiratórias (p = 0,006). Pacientes sem detectado mutações patogênicas apresentaram início mais precoce da doença (p = 0,013).
As mutações foram divididos em dois grupos distintos: (1) mutações missense e (2) ou mutações nonsense truncar. Pacientes com mutações truncando apresentam sintomas mais precocemente, antes de um ano de idade (p = 0,005), como eles tinham escores mais altos com escala de Pineda 9 (p = 0,032).
Os três mais freqüentes mutações de ponto patogênicas, T158M, R306C, R168X, foram utilizados para realizar um fenótipo mais específico de correlação genótipo. Todos eles foram mais freqüentes entre os pacientes com a forma clássica. Os pacientes com a mutação de R306C tiveram sintomas tardio (p = 0,007) e tinham maior probabilidade de manter a capacidade de caminhada (p = 0,029). Eles também alcançaram escores mais baixo com escala de Pedida 1 (p = 0,021).
A maioria (68%) dos pacientes estudados tinha a forma clássica da doença. Dado que a avaliação de um paciente na fase inicial é mais difícil, cinco dos seis pacientes foram agrupados como não-classificadas. Em três deles, não foram detectadas mutações de ponto patogênicas, apesar de terem uma imagem muito sugestiva clínica. Todos esses três pacientes têm menos de 2 anos, e o acompanhamento clínico será obrigatório para o estabelecimento de um diagnóstico.
MECP2 mutações foram identificadas em 70-90% dos pacientes esporádicos e aproximadamente 50% dos casos familiares 15. Neste estudo, as mutações patogênicas foram encontradas em 64,1% dos pacientes, 70,4% dos pacientes RS clássica, 50% dos pacientes atípicos e 40% dos pacientes não-classificados. Quatro mutações de ponto patogênicas foram mais freqüentes - T158M, R306C, R168X e R270X, montante 68% de mutações de ponto patogênicas em pacientes clássica e 50% dos pacientes atípicos, indicando que estas mutações deve ser inicialmente procurado nos programas de triagem com pacientes brasileiros RS.
O paciente com maior clássico ácidos lático e pirúvico com a mutação T158M. A elevação dos níveis sanguíneos de ácido láctico e / ou ácido pirúvico é encontrado em uma proporção substancial de pacientes com RS e pode ser associado com os distúrbios de ventilação 17. A identificação de uma mutação patogênica neste paciente reforça os achados de Huppke et al. 18 que enfatizaram que o diagnóstico de RS não deve ser descartada, porque algumas características estão ausentes ou porque os sintomas uncharacterisic estão presentes.
Existem diversos fatores genéticos que possam influenciar o fenótipo do RS, incluindo os padrões de inativação do cromossomo X e do tipo e localização da mutação. Vários estudos têm demonstrado padrões de inativação X normal na maioria dos casos, RS, por isso deve ser um fator importante em uma minoria dos pacientes 5,24.
A maioria dos pacientes com um ponto de mutação patogênica não identificados (74,3%) tinha um início antecipado dos sintomas, antes de um ano de idade. Uma observação semelhante foi feita em 20 pacientes coreanos RS, onde havia uma tendência para os pacientes sem detectado MECP2 mutação (30%) para mostrar sintomas mais graves e mais rápida progressão clínica 23. Nós sugerimos que estes doentes têm grandes alterações estruturais no MECP2 gene, não detectável pelos nossos estratégia de rastreio, causando perda total da função da proteína e, portanto, a apresentação da doença mais cedo. Metodologias moleculares adicionais são necessários para confirmar esta hipótese. Vários grupos tentaram determinar se diferentes tipos de mutações no MECP2 gene pode explicar a variabilidade das características clínicas. Dividimos as mutações encontradas neste estudo em dois grupos: truncar e mutações missense.
De acordo com outros estudos 6, 24, 26, 27, observamos que os pacientes com mutações truncando apresentam sintomas mais precocemente e escores mais altos com escala de Pedida 9, indicando que estas mutações são mais nocivos para a proteína.
As mutações também foram agrupados de acordo com sua localização em regiões diferentes do MECP2 gene, e espera-se que mutações em regiões mais importantes proteínas funcionais levar a fenótipos mais graves. Na verdade, descobrimos que as mutações no NLS levar ao aparecimento precoce de doenças e escores mais altos com escala de Pedida 9. Em contraste, pacientes com mutações no domínio TRD, após o NLS apresentou escores inferiores, apresentando a forma atípica da doença.
Todas as três mutações foram mais freqüentes no RS clássico. De acordo com outros estudos 27,29 observou-se que a mutação de R306C estava associada a uma forma mais branda do RS, que incluiu até o início da doença, escores menores com Pedida escala 9, e mais freqüentemente a retenção da capacidade de andar. Um ensaio funcional mostrou que a mutação R306C mantinham a capacidade de reprimir a transcrição, correspondendo a mais branda fenótipos 30.
A presença, tipo e localização das mutações não influenciam todas as funcionalidades do RS, da mesma forma, como observado por outros estudos 5-7, 18,20-29. É necessário mais estudos sobre a função das proteínas e correlações fenótipo-genótipo com maior número de pacientes para melhor interpretar esses achados.
Este é o primeiro estudo com a caracterização molecular de uma grande amostra de pacientes brasileiros RS. A correlação genótipo-fenótipo foi demonstrado, fornecendo valiosas informações necessárias para o aconselhamento genético e clínico. Embora ainda preliminares correlações genótipo-fenótipo ajuda a responder a questões levantadas pelos pais e cuidadores sobre o significado de uma alteração molecular específica encontrada. Quando um resultado negativo do teste é obtido, deve-se enfatizar que as alterações moleculares adicionais poderá estar presente, não foi detectado pela metodologia utilizada, ou de diferentes genes alterados podem estar envolvidos e, por isso, a interpretação clínica desse resultado deve ser feita com cautela. Os resultados também mostram que o rastreamento de mutações em pacientes brasileiros RS deve começar por procurar as quatro mutações mais freqüentes identificados aqui. Também é sugerido que os métodos que detectam grandes deleções deve ser usado, principalmente quando se analisa o início precoce e pacientes atípicos.
Síndrome de Rett (RS) é um X-lig neurodesenvolvimentais doença autossômica dominante, com uma prevalência estimada de uma em 15 mil meninas. Há uma evolução típica da doença, embora algumas das meninas mostrem uma evolução de variantes e são descritas como as formas atípicas de RS 1,2.
RS é um transtorno heterogêneo. O estudo detalhado de pacientes diferentes ajuda a compreender a variabilidade clínica e evolutiva da doença. A análise de mutação, por outro lado, permite uma melhor compreensão das mutações fenotípica, ampliando o espectro clínico conhecido. Este estudo foi realizado para caracterizar MECP2 mutações presentes em uma grande corte de pacientes brasileiros RS, analisando as correlações fenótipo-genótipo.
Todos os 140 pacientes foram examinados por neuropediatras e geneticista, seguindo o mesmo protocolo clínico. Os critérios diagnósticos utilizados para classificar os pacientes como RS clássica foram os recomendados pela "Síndrome de Rett Critérios Diagnósticos do Grupo de Trabalho" . Os pacientes preencheram os critérios atípica Hagberg , Excet a idade mínima de 10 anos. A maioria dos pacientes foram atendidos na Associação Brasileira de Síndrome de Rett, em São Paulo, Brasil.
Os dados coletados foram utilizados para estimar a gravidade clínica e para realizar correlação fenótipo-genótipo. A severidade foi estimada utilizando a escala modificada por Pineda 9.
O DNA genômico foi obtido a partir de linfócitos periféricos. As mutações pontuais no gene MEP2 foram revistadas pela amplificação do DNA através da reação em cadeia da polimerase (PCR) e seqüenciamento direto dos produtos.
Com base na avaliação clínica e mutações encontradas, uma correlação genótipo-fenótipo foi feita, no que diz respeito à presença ou ausência do tipo de mutação, e localização de mutações e entre as três mutações mais freqüentes.Cento e quarenta pacientes do sexo feminino foram avaliados com hipótese clínica de RS. Trinta e cinco pacientes foram excluídos por atraso de grandes alterações estruturais encontradas na MECP2 gene (detectadas ou suspeitas). Beetween restante dos pacientes havia dois pares de gêmeos concordantes. Entre os 105 pacientes, 68% tiveram RS clássica e 27% eram atípicos. Cinco pacientes não foram classificadas devido à sua idade, ou porque apresentou um quadro clínico muito sugestivo inicial, mas os critérios diagnósticos eram impossíveis de aplicar, pois eles foram classificados como "não classificado". A idade média dos pacientes na primeira avaliação foi de 8 anos (DP 5,44 anos), variando de 1 ano e 7 meses e 27 anos e 11 meses de idade.
No total, 84 pontos variações foram encontrados em 74 pacientes, incluindo os dois pares de gêmeos, resultando em uma freqüência de detecção de 70% (72/103, considerando os gêmeos como uma). Destes, 68 foram considerados patogênicos (81% de todas as variações), e 4 não foram descritos anteriormente. Doze variações em silêncio (14,3% de todas as variações); 1 não descrito anteriormente. Três missense polimorfismos não-patogênicos (3,65% de todas as variações), descrito anteriormente, e uma alteração cuja patogenicidade não foi previamente determinado também foram encontrados (1,1% de todas as variações). Seis pacientes apresentaram não-patogênico apenas variações (5,8%). A T transições C em ilhas CpG totalizam 88,1% (74/84). A maioria das mutações de ponto patogênicas foram concentrados na ligação de domínio de metila (DMO) (25/66 - 36%). A freqüência de mutações de ponto patogênicas foi de 64,1% (66/103).
Três pacientes merecem especial atenção. Dois foram atípicos, uma tinha manchas hipercrômicas, lineares e cariótipo normal e o outro teve uma anomalia cromossômica, t (4) (q11), 14 (P11). Nenhum deles tinha qualquer mutação de ponto detectado. O terceiro paciente teve um fenótipo clássico, mas altos níveis de ácido láctico e pirúvico. Este paciente teve a mutação T158M, descrito anteriormente. Todos foram incluídos porque considerou-se interessante verificar se eles tinham MECP2 mutações.
A distribuição de mutações de ponto patogênicas detectados entre os pacientes atípicos foi de 58,8% (10/17) naqueles com fruste do forme, 33,3% (06/02) naqueles com variação congênita; 66,7% (03/02) em pacientes com regressão tardia e ninguém naqueles com crise mais cedo.
Inicialmente, os pacientes foram agrupados conforme a presença ou ausência de mutações detectadas ponto patogênicos. Os pacientes com mutações de ponto patogênicas são mais propensos a apresentar a forma clássica (p = 0,056) e as irregularidades respiratórias (p = 0,006). Pacientes sem detectado mutações patogênicas apresentaram início mais precoce da doença (p = 0,013).
As mutações foram divididos em dois grupos distintos: (1) mutações missense e (2) ou mutações nonsense truncar. Pacientes com mutações truncando apresentam sintomas mais precocemente, antes de um ano de idade (p = 0,005), como eles tinham escores mais altos com escala de Pineda 9 (p = 0,032).
Os três mais freqüentes mutações de ponto patogênicas, T158M, R306C, R168X, foram utilizados para realizar um fenótipo mais específico de correlação genótipo. Todos eles foram mais freqüentes entre os pacientes com a forma clássica. Os pacientes com a mutação de R306C tiveram sintomas tardio (p = 0,007) e tinham maior probabilidade de manter a capacidade de caminhada (p = 0,029). Eles também alcançaram escores mais baixo com escala de Pedida 1 (p = 0,021).
A maioria (68%) dos pacientes estudados tinha a forma clássica da doença. Dado que a avaliação de um paciente na fase inicial é mais difícil, cinco dos seis pacientes foram agrupados como não-classificadas. Em três deles, não foram detectadas mutações de ponto patogênicas, apesar de terem uma imagem muito sugestiva clínica. Todos esses três pacientes têm menos de 2 anos, e o acompanhamento clínico será obrigatório para o estabelecimento de um diagnóstico.
MECP2 mutações foram identificadas em 70-90% dos pacientes esporádicos e aproximadamente 50% dos casos familiares 15. Neste estudo, as mutações patogênicas foram encontradas em 64,1% dos pacientes, 70,4% dos pacientes RS clássica, 50% dos pacientes atípicos e 40% dos pacientes não-classificados. Quatro mutações de ponto patogênicas foram mais freqüentes - T158M, R306C, R168X e R270X, montante 68% de mutações de ponto patogênicas em pacientes clássica e 50% dos pacientes atípicos, indicando que estas mutações deve ser inicialmente procurado nos programas de triagem com pacientes brasileiros RS.
O paciente com maior clássico ácidos lático e pirúvico com a mutação T158M. A elevação dos níveis sanguíneos de ácido láctico e / ou ácido pirúvico é encontrado em uma proporção substancial de pacientes com RS e pode ser associado com os distúrbios de ventilação 17. A identificação de uma mutação patogênica neste paciente reforça os achados de Huppke et al. 18 que enfatizaram que o diagnóstico de RS não deve ser descartada, porque algumas características estão ausentes ou porque os sintomas uncharacterisic estão presentes.
Existem diversos fatores genéticos que possam influenciar o fenótipo do RS, incluindo os padrões de inativação do cromossomo X e do tipo e localização da mutação. Vários estudos têm demonstrado padrões de inativação X normal na maioria dos casos, RS, por isso deve ser um fator importante em uma minoria dos pacientes 5,24.
A maioria dos pacientes com um ponto de mutação patogênica não identificados (74,3%) tinha um início antecipado dos sintomas, antes de um ano de idade. Uma observação semelhante foi feita em 20 pacientes coreanos RS, onde havia uma tendência para os pacientes sem detectado MECP2 mutação (30%) para mostrar sintomas mais graves e mais rápida progressão clínica 23. Nós sugerimos que estes doentes têm grandes alterações estruturais no MECP2 gene, não detectável pelos nossos estratégia de rastreio, causando perda total da função da proteína e, portanto, a apresentação da doença mais cedo. Metodologias moleculares adicionais são necessários para confirmar esta hipótese. Vários grupos tentaram determinar se diferentes tipos de mutações no MECP2 gene pode explicar a variabilidade das características clínicas. Dividimos as mutações encontradas neste estudo em dois grupos: truncar e mutações missense.
De acordo com outros estudos 6, 24, 26, 27, observamos que os pacientes com mutações truncando apresentam sintomas mais precocemente e escores mais altos com escala de Pedida 9, indicando que estas mutações são mais nocivos para a proteína.
As mutações também foram agrupados de acordo com sua localização em regiões diferentes do MECP2 gene, e espera-se que mutações em regiões mais importantes proteínas funcionais levar a fenótipos mais graves. Na verdade, descobrimos que as mutações no NLS levar ao aparecimento precoce de doenças e escores mais altos com escala de Pedida 9. Em contraste, pacientes com mutações no domínio TRD, após o NLS apresentou escores inferiores, apresentando a forma atípica da doença.
Todas as três mutações foram mais freqüentes no RS clássico. De acordo com outros estudos 27,29 observou-se que a mutação de R306C estava associada a uma forma mais branda do RS, que incluiu até o início da doença, escores menores com Pedida escala 9, e mais freqüentemente a retenção da capacidade de andar. Um ensaio funcional mostrou que a mutação R306C mantinham a capacidade de reprimir a transcrição, correspondendo a mais branda fenótipos 30.
A presença, tipo e localização das mutações não influenciam todas as funcionalidades do RS, da mesma forma, como observado por outros estudos 5-7, 18,20-29. É necessário mais estudos sobre a função das proteínas e correlações fenótipo-genótipo com maior número de pacientes para melhor interpretar esses achados.
Este é o primeiro estudo com a caracterização molecular de uma grande amostra de pacientes brasileiros RS. A correlação genótipo-fenótipo foi demonstrado, fornecendo valiosas informações necessárias para o aconselhamento genético e clínico. Embora ainda preliminares correlações genótipo-fenótipo ajuda a responder a questões levantadas pelos pais e cuidadores sobre o significado de uma alteração molecular específica encontrada. Quando um resultado negativo do teste é obtido, deve-se enfatizar que as alterações moleculares adicionais poderá estar presente, não foi detectado pela metodologia utilizada, ou de diferentes genes alterados podem estar envolvidos e, por isso, a interpretação clínica desse resultado deve ser feita com cautela. Os resultados também mostram que o rastreamento de mutações em pacientes brasileiros RS deve começar por procurar as quatro mutações mais freqüentes identificados aqui. Também é sugerido que os métodos que detectam grandes deleções deve ser usado, principalmente quando se analisa o início precoce e pacientes atípicos.
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